معلومة

12.7: ابيضاض الدم النقوي المزمن (CML) - علم الأحياء

12.7: ابيضاض الدم النقوي المزمن (CML) - علم الأحياء


We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

اللوكيميا هو انتشار غير متحكم فيه لنوع واحد من خلايا الدم البيضاء (أو خلايا الدم البيضاء). مثل جميع أنواع السرطان (على الأرجح) ، تنحدر جميع خلايا سرطان الدم من a خلية واحدة التي فقدت القدرة على الحفاظ على السيطرة الطبيعية على دورة الخلية. هناك عدد من أنواع اللوكيميا ، كما تتوقع من عدد أنواع خلايا الدم البيضاء (5) وعدد المراحل التي تمر بها أثناء نضوجها. أحد أكثرها شيوعًا هو جhronic مييلوجين لeukemia أو CML.

ينشأ ابيضاض الدم النقوي المزمن (CML) في نخاع العظام خلايا جذعية هذا هو مقدمة لجميع أنواع خلايا الدم. ومع ذلك ، فإنه يؤثر عادة على ما يسمى النسب النخاعي (ومن هنا الاسم) التي تنتج الخلايا المحببة والضامة. كما يوحي الاسم ، غالبًا ما يوجد المرض لسنوات مع وجود أعداد مرتفعة بشكل معتدل من خلايا سرطان الدم (المنحدرة من الخلايا الجذعية) وأعراض قليلة. ومع ذلك ، في مرحلة ما ، يمر المريض "بأزمة انفجار" عندما تبدأ أسلاف الخلايا البلعمية اللوكيميا في الانقسام من تلقاء نفسها - مما يؤدي إلى زيادة أعدادهم بشكل كبير بينما يفشلون في مواصلة تمايزهم.

كروموسوم فيلادلفيا (Ph1)

في معظم حالات سرطان الدم النخاعي المزمن ، تشترك خلايا سرطان الدم في شذوذ كروموسوم غير موجود في أي خلايا دم بيضاء غير لُوكيميا ، ولا في أي خلايا أخرى من جسم المريض. هذا الشذوذ هو انتقال متبادل بين كروموسوم واحد 9 وكروموسوم واحد 22. تم تعيين هذا الإزفاء ر (9 ؛ 22). ينتج عنه كروموسوم واحد أطول بـ 9 من الطبيعي وكروموسوم واحد 22 أقصر من الطبيعي. هذا الأخير يسمى فيلادلفيا كروموسوم وتعيين (Ph ^ 1 ).

يحتوي الحمض النووي الذي تمت إزالته من الكروموسوم 9 على معظم بروتو أونكوجين المحددة ج- ABL. يحدث كسر الكروموسوم 22 في منتصف الجين المحدد BCR. يحتوي كروموسوم فيلادلفيا الناتج على قسم 5 بوصة من BCR مدمج مع معظم c-ABL.

يستخدم الرسم المجهر في الشكل ( PageIndex {2} ) Fتألق أنان سالاتحاد الدولي للاتصالات حتهجين (FISH) للكشف عن ABL DNA (أحمر) و BCR الحمض النووي (الأخضر) في نوى الطور البيني لخلايا سرطان الدم لمريض مصاب بسرطان الدم النخاعي المزمن. تكشف النقطة الحمراء في الوسط الأيسر عن موقع ABL على الكروموسوم 9 الطبيعي ؛ تظهر النقطة الخضراء (أعلى الوسط) BCR على الكروموسوم الطبيعي 22. تكشف النقاط المدمجة (أحمر + أخضر = أصفر) في أسفل اليمين عن الانصهار BCR-ABL على كروموسوم فيلادلفيا. الشكل 12.7.3 مخطط يمكن أن يساعدك على تفسير الصورة المجهرية.

نسخ وترجمة الهجين BCR-ABL ينتج الجين بروتينًا غير طبيعي ("اندماج") ينشط بشكل أساسي (طوال الوقت) عددًا من أنشطة الخلية التي يتم تشغيلها عادةً فقط عندما يتم تحفيز الخلية بواسطة عامل النمو ، مثل عامل النمو المشتق من الصفائح الدموية (PDGF).

هذا التنشيط غير المقيد يزيد من معدل الانقسام ويحمي الخلية من موت الخلايا المبرمج. والنتيجة هي زيادة في عدد الدكتوراه1- تحتوي على خلايا. خلال المرحلة المزمنة من المرض ، لا تزال هذه الخلايا قادرة على الخروج من دورة الخلية والتمايز إلى خلايا ناضجة تؤدي وظائفها الطبيعية. ومع ذلك ، في مرحلة ما ، تحدث طفرة أخرى في الجين الورمي الأولي (RAS، على سبيل المثال) أو في الجين الكابت للورم (ص 53، على سبيل المثال) ، في إحدى هذه الخلايا. تؤدي الطفرة الإضافية إلى ارتفاع معدل الانقسام الفتيلي في تلك الخلية ونسلها بشكل حاد. تفشل الخلايا الوليدة في التمايز ويدخل المريض في مرحلة أزمة المرض.

علاج واعد

حتى وقت قريب ، كان العلاج الوحيد الناجح لـ CML هو تدمير نخاع عظم المريض ثم استعادة إنتاج خلايا الدم عن طريق حقن الخلايا الجذعية من نخاع عظم متبرع سليم. ولكن الآن العلاج بعقار إيماتينيب ميسيلات (جليفيك® المعروف أيضًا باسم STI571) قادرًا على علاج المرض. يتناسب هذا الجزيء مع الموقع النشط لبروتين ABL ويمنع ATP من الارتباط هناك. بدون ATP كمانح للفوسفات ، لا يمكن لبروتين ABL أن يفسفر ركائزه (ركائزه). وجدت دراسة في المرحلة الثانية أن ما يقرب من 90 ٪ من مرضى سرطان الدم النخاعي المزمن الذين عولجوا بالعقار لم يظهروا أي تقدم إضافي في مرضهم.

يظهر Gleevec أيضًا وعدًا ضد نوع واحد من سرطان المعدة (أورام اللحمة المعدية المعوية = GIST) ، وهو إنتاج مفرط يهدد الحياة من الحمضات. في هذا المرض ، يثبط جليفيك نوعًا مختلفًا من فرط نشاط التيروزين كيناز. ينتج هذا أيضًا عن اندماج جزأين جينين مختلفين (بسبب حذف الحمض النووي بينهما):

  • أول 233 كودون للجين المعين FIP1L1 تنصهر ل
  • آخر 523 كودون للجين (PDGFRα) ترميز مجال كيناز التيروزين من أ مستقبل لعامل النمو المشتق من الصفائح الدموية. بروتين الاندماج المنتج ، مثل BCR-ABL ، مفرط النشاط.

الملخص

أزمة الانفجار هي المرحلة النهائية من ابيضاض الدم النخاعي المزمن (CML) بمتوسط ​​بقاء قصير يصل إلى ستة أشهر تقريبًا. في الوقت الحاضر ، لا يُعرف الكثير عن الآليات الجزيئية الكامنة وراء تطور المرض. افترضنا أن الطفرات التي تحدث في الأورام الخبيثة النخاعية واللمفاوية الأخرى يتم اكتسابها أثناء تطور المرض من المرحلة المزمنة إلى أزمة الانفجار. هنا ، تم تحليل 40 حالة من حالات الإصابة بسرطان الدم النخاعي المزمن لأزمة الانفجار (ن = 25 النخاعي ، ن = 10 ليمفويد ، ن = 5 غير محدد) ، تم تشخيصها جميعًا بين 9/2005 و 7/2009. أولا ، تم التحقيق في جميع الحالات IKZF1 عمليات الحذف بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل باستخدام أزواج بادئة محددة لعمليات الحذف داخل الجين المشتركة الممتدة من إكسون 2-7 ، أو إكسون 4-7 كما نشرها إياكوبوتشي وآخرون. (الدم ، 114: 2159-67 ، 2009). في المجموع ، في 17.5 ٪ (7/40) من الحالات داخل الجين IKZF1 تم الكشف عن عمليات الحذف. ثانيًا ، تم استخدام الجيل التالي من التسلسل العميق (454 Life Sciences ، Branford ، CT) للتحقيق في 11 جينًا مرشحًا في جميع المرضى البالغ عددهم 40 مريضًا لفحص جزيئي واسع. تم ترتيب مناطق النقاط الساخنة المعروفة لـ CBL (exons 8 و 9) ، NRAS (exons 2 و 3) ، كراس (exons 2 و 3) ، IDH1 (إكسون 4) ، IDH2 (إكسون 4) ، و NPM1 (إكسون 12). تم تحليل مناطق الترميز الكاملة من أجل RUNX1, TET2, WT1، و TP53. لإجراء هذه الدراسة الشاملة ، تم تطبيق التسلسل العميق المستند إلى الأمبليكون باستخدام مقايسة كيمياء التيتانيوم صغيرة الحجم. للتعامل مع العدد الكبير من amplicons ، في المجموع 59 ، تم تطبيق 48.48 مصفوفة وصول (Fluidigm ، جنوب سان فرانسيسكو ، كاليفورنيا) ، تضخيم وعلامات الباركود 48 amplicons عبر 48 عينة في صفيف واحد (2304 تفاعلات). في المتوسط ​​، تم الحصول على 430 قراءة لكل amplicon ، مما أسفر عن تغطية كافية للكشف عن الطفرات ذات الحساسية العالية. بالإضافة إلى ذلك، ASXL1 تم التحقيق في انحرافات exon 12 عن طريق تسلسل Sanger. باختصار ، بعد استبعاد الأشكال المتعددة والطفرات الصامتة في 33/40 مريضًا ، تم تحديد 53 طفرة: RUNX1 (16/40 40.0%), ASXL1 (12/40 30.0%), WT1 (6/40 15.0%), NRAS (2/40 5.0%), كراس (2/40 5.0%), TET2 (3/40 7.5%), CBL (1/40 2.5%), TP53 (1/40 2.5%), IDH1 (3/40 7.5%), IDH2 (0/40) و NPM1 (0/40). وهكذا ، فإن 82.5٪ من مرضى سرطان الدم النخاعي المزمن كانوا يعانون من انحراف جزيئي واحد على الأقل. في المتوسط ​​، لوحظ وجود جين واحد مصاب لكل مريض (النطاق 1-5). بالتفصيل، RUNX1 كان مرتبطًا بطفرات إضافية في جينات أخرى ، أي أن 9/16 حالة كانت تؤوي طفرات إضافية في تركيبة مع RUNX1. وبالمثل ، في 8/12 مرضى ASXL1 تم الكشف عن طفرات انحرافات إضافية. فيما يتعلق بالميزات النخاعية أو اللمفاوية ASXL1 الطفرات (ن = 11) لوحظت حصريًا في المرضى الذين يعانون من أزمة الانفجار النخاعي (ن = 1 غير محدد) ، على النقيض من 5/7 IKZF1 تم الكشف عن الحالات في الحالات ذات السمات اللمفاوية (ن = 1 النخاع العظمي ، ن = 1 غير محدد). ومن المثير للاهتمام ، إلى جانب ذلك IKZF1 (ن = 5) و RUNX1 (ن = 3) تغييرات لم يكن هناك جين متحور آخر يحدث في أزمة الانفجار اللمفاوي CML. بالإضافة إلى ذلك ، لم يتم الكشف عن أي انحراف في NPM1، وعلى عكس البيانات المنشورة ، في مجموعتنا ، أصيب مريض واحد فقط بطفرة في TP53. علاوة على ذلك ، من أجل 8 مرضى يعانون من طفرات في IKZF1 (ن = 3) ، RUNX1 (ن = 3) ، ASXL1 (ن = 1) ، WT1 (ن = 2) و IDH1 (ن = 2) ، كان الحمض النووي المتطابق من التشخيص الأولي في الحالة المزمنة متاحًا. في هذه العينات منها IKZF1 عمليات الحذف RUNX1، و ASXL1 الطفرات لا يمكن اكتشافها مما يشير إلى ذلك IKZF1, RUNX1، و ASXL1 تم تطوير الطفرات أثناء تطور المرض وتعمل كطفرات محركة في هذه الحالات. WT1 و IDH1 حدثت طفرات في التشخيص الأول في حالة واحدة لكل حالة ، مما يشير إلى أن هذه الجينات ستشكل طفرات ركاب. في الختام ، مكنت هذه الدراسة الشاملة التي أجريت على 12 واسمًا جزيئيًا من التوصيف لأول مرة أن 82.5٪ من حالات سرطان الدم النخاعي المزمن في أزمة الانفجار تحتوي على طفرات جزيئية محددة. IKZF1 و RUNX1 تم تحديد التغييرات كعلامات مهمة لتطور المرض من الحالة المزمنة إلى أزمة الانفجار. علاوة على ذلك ، من الناحية الفنية ، تم تطوير مجموعة جديدة من مقايسة تحضير العينة عالية الإنتاجية للجيل التالي من التسلسل العميق المستندة إلى PCR ، وتم السماح لها بتوسيع فهمنا الجزيئي في أزمة الانفجار CML.

الإفصاحات:

جروسمان: مختبر MLL ميونيخ لابيضاض الدم: توظيف. إيدير: مختبر MLL ميونيخ لابيضاض الدم: توظيف. شينديلا: مختبر MLL ميونيخ لابيضاض الدم: توظيف. كولمان: مختبر MLL ميونيخ لابيضاض الدم: توظيف. ويلي: مختبر MLL ميونيخ لابيضاض الدم: توظيف. شنيتر: مختبر MLL ميونيخ لابيضاض الدم: التوظيف وملكية الأسهم. كيرن: مختبر MLL ميونيخ لابيضاض الدم: التوظيف وملكية الأسهم. هافرلاخ: مختبر MLL ميونيخ لابيضاض الدم: التوظيف وملكية الأسهم. هافرلاخ: مختبر MLL ميونيخ لابيضاض الدم: التوظيف ، ملكية الأسهم ، تمويل الأبحاث.


فعالية دواء لسرطان الدم النخاعي المزمن

يوجه هذا النشاط تحليل شخصية علمية منشورة من دراسة اختبرت علاجًا جديدًا لسرطان الدم النخاعي المزمن (CML) ، وهو سرطان خلايا الدم البيضاء.

في سرطان الدم النخاعي المزمن ، تنقسم خلايا الدم البيضاء بشكل لا يمكن السيطرة عليه بسبب فرط نشاط بروتين التيروزين كيناز المتحول المسمى BCR-ABL. في هذه الدراسة ، طور العلماء واختبروا عقارًا ، STI571 (الاسم التجاري Gleevec) ، يعيق نشاط BCR-ABL. يوضح الشكل تعداد خلايا الدم البيضاء لستة مرضى سرطان الدم النخاعي المزمن ، ويمثل كل منهم خط مختلف ، والذين عولجوا بـ STI571 لمدة 150 يومًا. يمثل الخط المنقط الحد الأعلى لعدد خلايا الدم البيضاء الصحية. تتضمن وثيقة "مواد المعلم" صورة توضيحية ومعلومات أساسية وتفسير الرسم البياني وأسئلة المناقشة. تتضمن "نشرة الطالب" صورة توضيحية ومعلومات أساسية.

أهداف تعلم الطلاب
  • تحليل وتفسير البيانات من شخصية علمية.
  • استخدم بيانات المريض لتقييم فعالية العلاج الطبي.
تفاصيل

السرطان ، انقسام الخلايا ، نقل الكروموسومات ، جليفيك ، الرعاية الصحية ، الرسم البياني الخطي ، الطب ، الجين الورمي ، مثبط التيروزين كيناز (TKI)

Druker ، Brian J. ، Moshe Talpaz ، Debra J. Resta ، Bin Peng ، Elisabeth Buchdunger ، John M. Ford ، Nicholas B. Lydon ، et al. "فعالية وسلامة مثبط محدد لـ BCR-ABL التيروزين كيناز في ابيضاض الدم النخاعي المزمن." نيو انغلاند جورنال اوف ميديسين 344 ، 14 (2001): 1031-1037. https://doi.org/10.1056/NEJM200104053441401.

يرجى الاطلاع على شروط الاستخدام للحصول على معلومات حول كيفية استخدام هذا المورد.


اختبارات الدم لسرطان الدم

إذا كنت تعاني من أي من أعراض سرطان الدم النخاعي المزمن ، فتحدث إلى طبيبك. سيقومون بإجراء العديد من الاختبارات المعملية لتأكيد التشخيص. وتشمل اختبارات الدم وخزعة نخاع العظم.

يقيس تعداد الدم الكامل (CBC) مستويات خلايا الدم المختلفة ، بما في ذلك خلايا الدم الحمراء والبيضاء والصفائح الدموية. يتم أيضًا إجراء مسحة الدم ، حيث يتم وضع عينة من الدم على شريحة زجاجية ويتم فحصها تحت المجهر. في بعض الحالات ، يكون لدى الأشخاص المصابين بسرطان الدم النخاعي المزمن عددًا كبيرًا جدًا من الخلايا غير الناضجة المعروفة باسم الأرومات أو الأرومات النخاعية.

يبدأ سرطان الدم في نخاع العظام ، لذلك من الضروري التحقق من وجود خلايا سرطانية هناك. يتم إدخال إبرة رفيعة مجوفة في العظم والنخاع بالداخل ، ويتم أخذ العينات لفحصها تحت المجهر.

إذا تم تشخيص إصابتك بسرطان الدم وبدأت العلاج ، فقد تلاحظ أيضًا آثارًا جانبية قد تبدو مثل الأعراض.


ابيضاض الدم النقوي المزمن

ابيضاض الدم النقوي المزمن (CML) ، المعروف أيضًا باسم سرطان الدم النخاعي المزمن، هو سرطان يصيب الخلايا البيضاء & # 8197blood & # 8197. وهو شكل من أشكال اللوكيميا يتميز بالنمو المتزايد وغير المنتظم للخلايا النخاعية في العظام والنخاع # 8197 وتراكم هذه الخلايا في الدم. سرطان الدم النخاعي المزمن هو خلل في جذع نقي العظم و # 8197 خلوي حيث تم العثور على تكاثر الخلايا الحبيبية الناضجة (العدلات ، الحمضات ، الخلايا القاعدية) وسلائفها. إنه نوع من التكاثر النخاعي & # 8197 الأورام المرتبطة بالكروموسومات المميزة & # 8197 الترجمة تسمى فيلادلفيا & # 8197 الكروموسوم.

يتم علاج سرطان الدم النخاعي المزمن إلى حد كبير بأدوية موجهة تسمى tyrosine-kinase & # 8197inhibitors (TKIs) والتي أدت إلى تحسن كبير في معدلات البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل منذ عام 2001. لقد أحدثت هذه الأدوية ثورة في علاج هذا المرض وأتاحت لمعظم المرضى التمتع بنوعية حياة جيدة عندما مقارنة بأدوية العلاج الكيميائي السابقة. في البلدان الغربية ، يمثل سرطان الدم النخاعي المزمن 15-25٪ من جميع حالات ابيضاض الدم لدى البالغين و 14٪ من اللوكيميا بشكل عام (بما في ذلك الأطفال ، حيث يكون سرطان الدم النخاعي المزمن أقل شيوعًا). [3]

موسوعة يوتيوب

النسخ

- ابيضاض الدم النقوي المزمن أو اللوكيميا النخاعية المزمنة هو نوع من السرطان حيث يتم إنتاج خلايا الدم البيضاء بكميات كبيرة في الدم. تميل هذه الخلايا إلى أن تكون من سلالة الخلايا الجذعية النخاعية ، ولأن هذا سرطان دم مزمن ، فإن الخلايا التي نراها في مجرى الدم تميل إلى أن تكون النوع الأكثر نضجًا من خلايا الدم على عكس سرطان الدم الحاد حيث يكون لديك المزيد من الخلايا غير الناضجة. مجرى الدم. يحدث هذا النوع من السرطان عندما تحدث طفرة محددة جدًا عندما يجلس الجين على الكروموسوم 22 ، ويسمى جين BCR. يتم خلط جين BCR بحيث يجلس بجوار جين على الكروموسوم التاسع يسمى جين ABL أو ABL. يُعرف هذا العيب بالترجمة ، لذلك نكتب إزاحة قطعة من الكروموسوم التاسع على الكروموسوم 22 لأغراض الرسم هنا سيبدو مثل هذا حيث يوجد جين BCR على جين ABL ويتم ربطهما معًا. هذا البروتين الجديد هو نوع من مستقبلات التيروزين كيناز التي تعمل باستمرار ، تخبر الخلايا بضرورة الاستمرار في الانقسام ، وهذا هو الأساس الكامل للسرطان. أنت & # 39 & # 39 ؛ صنع خلايا أكثر مما تحتاج. في الحقيقة ، هذا الإزاحة الذي يضع قطعة من الكروموسوم التاسع على كروموسوم 22 ينتج نوعًا جديدًا من الكروموسوم تمامًا يسمى كروموسوم فيلادلفيا. سميت باسم الجامعة التي تم اكتشافها فيها. لكن المشكلة هنا هي أننا الآن سننتج مجموعة كاملة من خلايا الدم البيضاء التي لا نحتاجها. لذلك أرسم هنا نخاع العظم ، وكما قد تتذكرون ، فإن أحد الأشياء الأولى التي أنتجتها هنا هو شيء يطلق عليه اسم ذو قدرة عالية. بمعنى أن شيئًا ما لديه القدرة أو القدرة على صنع الجمع أو العديد من الأشياء المكونة للدم ، وهذا يعني أنه مرتبط بخلايا الدم الجذعية. الخلايا الجذعية المكونة للدم ذات القدرات المتعددة. هذا يمكن أن ينتج سلالتين مختلفتين. سأقوم برسمها بهذه الطريقة ونحن لا نركز كثيرًا على سلالة الخلايا الجذعية اللمفاوية هنا ، لذلك أرسمها إلى الجانب. لكن دعونا نولي اهتمامًا أفضل هنا حيث لدينا الخلايا الجذعية النخاعية. كما تعلم ، هناك مجموعة متنوعة من الأشياء التي يمكن إنتاجها هنا ، لذا سأقوم برسمها هنا ، لكن لا أذكرها كلها. لكن تذكر هذه الأنواع من الخلايا هنا ، خلايا الدم البيضاء التي نراها تنتج بشكل مفرط في ابيضاض الدم النقوي المزمن. نظرًا لأن الخلل مرتفع حقًا ، كما هو الحال هنا حيث تحدث الطفرة ، فإننا نميل إلى رؤية كمية غير منتظمة أو غير عادية من الصفائح الدموية أو حتى خلايا الدم الحمراء أيضًا. هذا يترجم إلى بضع علامات وأعراض رئيسية. الآن سرطان الدم النقوي المزمن أو ابيضاض الدم النقوي المزمن كما يشار إليه في بعض الأحيان له ثلاث مراحل متميزة لها علامات وأعراض مختلفة. أولاً ، هناك المرحلة المزمنة. في المرحلة المزمنة ، يكون حوالي 90٪ من المرضى بدون أعراض ، لذلك بدون أي أعراض. بدون أعراض عند تشخيصها ، ولكن في وقت لاحق في هذه المرحلة يمكن أن تظهر بعض العلامات والأعراض مثل امتلاء البطن ، بسبب حقيقة أن الصفائح الدموية الزائدة أو خلايا الدم البيضاء الأخرى التي يتم تصنيعها يجب أن تذهب إلى الطحال لتتم معالجتها أو حتى أنه قد تم تدميره إذا كان هناك عدد كبير جدًا من العيوب التي تسبب تضخم الطحال أو أن يكون لديك شيء يسمى تضخم الطحال. تضخم الطحال ، ويمكن أن يحدث نفس الشيء للكبد لأن لديك عملية التمثيل الغذائي القاعدية الأعلى بسبب كل الخلايا الإضافية الموجودة في مجرى الدم. عندما يكبر كبدك ، نسمي ذلك تضخم الكبد ، لذلك في المجمل يمكن أن يكون لديك تضخم الكبد والطحال. بخلاف امتلاء البطن ، من الأعراض الشائعة الإصابة بالحمى وهذا يرجع أساسًا إلى زيادة العدد أو تعداد خلايا الدم البيضاء لأنه كما ذكرت ، فهذا يعني أنك ستحصل على زيادة في التمثيل الغذائي الأساسي ، وهو مجرد التمثيل الغذائي الخاص بك في الراحة. ستتقدم المرحلة المزمنة ، وستكون الخطوة التالية هي ما يسمى بالمرحلة المتسارعة. تسمى المرحلة المتسارعة والمرحلة المتسارعة لأنك تصنع الخلايا بسرعة أكبر وفي كثير من الأحيان تكون هذه الخلايا مشقوقة. تلك التي لا تعمل بشكل صحيح في الواقع وهذا موضح جيدًا عندما تفكر في الصفائح الدموية لأن هؤلاء المرضى يمكن أن يصابوا بالنزيف لأنه من المفترض أن تتجلط الصفائح الدموية وتتأكد من أنك لا تنزف عند قطعك ، ولكن إذا أنت & # 39re الصفائح الدموية لا تعمل ، وسوف تنزف أكثر ويمكن أن تظهر هذه على شكل نمشات ، وهي مجرد نقاط صغيرة قد تراها ، والتي تنزف من الأوعية الدموية أو يمكنك رؤية ما يسمى بالكدمات. الكدمات ، وهي مجرد كدمات أو كدمات تحدث حتى عندما تصطدم بالأشياء بشكل خفيف جدًا وبالتالي سيكون لديك تراكم للدم تحت الجلد يبدو وكأنك أصابته هناك بشكل مكثف أكثر مما كنت عليه بالفعل. في المرحلة المتسارعة ، يمكن أيضًا أن تصاب بالحمى ، ولكن هذه المرة ، تزداد احتمالية الإصابة بالعدوى الانتهازية ، مما يعني فقط أن الميكروبات مثل البكتيريا أو الفطريات أو الفيروسات ترى فرصة لإصابة الإنسان أو المضيف بسبب خلايا الدم البيضاء لا تعمل بشكل صحيح في المرحلة المتسارعة. أخيرًا ، المرحلة الأكثر تقدمًا التي يمكن أن يمر بها شخص ما هي ما يشار إليه بـ "أ" ، أو مرحلة الانفجار ، أو حتى أزمة الانفجار. يتميز هذا بإنتاج سريع للخلايا غير الناضجة والذي يمكن أن يسبب لك ألمًا شديدًا في العظام. آلام العظام المرتبطة بزيادة إنتاج خلايا نخاع العظم. يمكن أيضًا أن تصاب بالحمى وهذا للأسباب التي ذكرناها أعلاه ، إما من عدوى انتهازية أو من وجود الكثير من هذه الخلايا في مجرى الدم. الآن هذه فقط بعض الأشياء التي قد تراها في اختبار phyiscal ، ولكن كيف يمكننا إجراء تشخيص أكثر دقة؟ حسنًا ، أحد أبسط الأشياء التي يمكنك القيام بها هو الحصول على تعداد دم كامل ، والذي قد يظهر لك أن لديك خلايا دم بيضاء مرتفعة في مجرى الدم بترتيب من 50 إلى 200000 ، بينما يجب أن يكون لديك أقل من 12000. يمكنك أيضًا أخذ بعض الدم والنظر إليه تحت المجهر وسترى في مسحة الدم المحيطية أن هناك الكثير من الكريات البيض ، لذلك لديك ما يسمى بكثرة الكريات البيضاء ، والذي سيبدو هكذا حيث لقد حصلت على مجموعة كاملة من خلايا الدم البيضاء هذه ويمكنك أن ترى أنها مختلفة تمامًا عن هؤلاء الرجال ، وهي خلايا الدم الحمراء في مجرى الدم. دع & # 39 s تصغير هذا الرجل والعودة إلى هذه القائمة هنا. أحد الأشياء الأخرى التي يمكنك رؤيتها والتي تعتبر تشخيصًا رائعًا هو اختبار تهجين الفلورسنت الموضعي الإيجابي أو اختبار FISH الذي سيضيء لتظهر لك وجود كروموسوم فيلادلفيا. الآن شيء واحد يجب أن أذكره في هذه المرحلة ، كروموسوم فيلادلفيا ، إنه موجود في حوالي 95٪ من حالات سرطان الدم النخاعي المزمن ، لذا فهو جيد جدًا ، ولكن هناك بعض الحالات التي فزت بها. نقل مكان أخذ جين BCR ووضعه بالقرب من جين ABL الآن بعد أن & # 39s موجود في 100٪ من حالات سرطان الدم النخاعي المزمن ، لذلك لا يتعين عليك نقل الجين الكامل للكروموسوم فقط للحصول على CML ، لكننا نتحقق من ذلك. هذا لأنه يتواجد بشكل شائع جدًا مع CML. 95٪ هي احتمالات جيدة جدًا. سيبدو مثل هذا هنا. هذا هو FISH إيجابي ، حيث لديك & # 39 ، على سبيل المثال ، اللون الأخضر ، ربما يضيء جين BCR. يضيء اللون الأحمر جين ABL ويمكنك أن ترى بشكل مثير للاهتمام هنا هناك & # 39 s أخضر متصل باللون الأحمر بحيث & # 39 s انتقال 9/22 الذي نتحدث عنه. أخيرًا ، آخر شيء أو الشيء الذي نحاول تجنبه هو ما يُطلق عليه اسم شفط نخاع العظم حيث نقوم بحقن إبرة كبيرة في نخاع العظام ونمتص جزءًا من النخاع وننظر إليه تحت المجهر حيث تريد رؤية عدد متزايد من الخلايا النقوية. حسنًا ، ماذا سنفعل الآن لمعالجة هذا؟ حسنًا ، إذا كنت معنا لإجراء محادثتنا حول كثرة الحمر الحقيقية أو كثرة الصفيحات الأساسية ، فقد تتذكر بعض هذه الأدوية السامة للخلايا مثل Hydroxyurea أو Interferon Alpha وكل ما تفعله هو أنها تجعل من الصعب إنتاج خلايا الدم البيضاء بشكل جماعي ، ولكن ربما أهم علاج يجب معرفته لـ CML هو استخدام دواء يسمى Imatinib ، وهو أحد أعظم نجاحات العلم. منذ فترة طويلة ، أدرك العلماء أن إزاحة BCR-ABL أنتجت هذا المستقبل غير العادي التيروزين كيناز الذي استمر في إخبار الخلايا ، والخلايا النخاعية ، بالاستمرار في الانقسام ، وكانت الفكرة هي أننا صنعنا دواء يمكنه منع هذا المستقبل ، وهو شيء سيأتي في هنا ونوع من ربط المستقبلات وجعل من المستحيل عليه التواصل مع الأنواع الأخرى من الإنزيمات أو البروتينات في الخلية التي تشير إلى أن الوقت قد حان للاستمرار في الانقسام ، يمكنك بطريقة ما منع إنتاج الخلايا النخاعية وهذا & # 39s بالضبط ما تفعله إيماتينيب. يمنع هذا البروتين غير العادي من العمل ونتيجة لذلك ، يمكنك بالفعل علاج السرطان وعلاج CML من استخدام هذا الدواء وصنعه بحيث لا تنتج كل خلايا الدم البيضاء الإضافية هذه. كان هذا إنجازًا رائعًا لأنه قبل إيماتينيب ، كان تشخيص سرطان الدم النخاعي المزمن سيئًا جدًا. سيموت معظمهم في غضون ثلاث إلى خمس سنوات بدون هذا الدواء ، ولكن الآن عند استخدامه ، لذلك مع Imatinib ، 90 ٪ منهم على قيد الحياة لمدة خمس سنوات. أخيرًا ، بالاقتران مع Imatinib لأنك ستوقف إنتاج هذا البروتين الضروري بالفعل للتقسيم من وقت لآخر ، سيتعين عليك إعطاء هذا المريض ما يسمى بزراعة الخلايا الجذعية الخيفية للتأكد من أن لديهم الخلايا أو آلية البروتين لمواصلة الانقسام وإنتاج الخلايا البيضاء بشكل صحيح. يعتبر CML & # 39s مرضًا مثيرًا للاهتمام وأعتقد أن الشيء الرائع فيه هو أنه يوضح حقًا نجاح العلم ، نوعًا من البحث في البروتين المنتج من عيب وما يمكننا القيام به لتوليد شيء لعلاج السرطان بشكل أساسي .


نقاش

تم وصف CML-N في عام 1996 ككيان سريري يتميز بكثرة الكريات البيضاء الأولية والمزمنة وغير التقدمية. 7 يتطلب الوصف الأصلي المعايير التالية: 1) كثرة الكريات البيضاء العدلات المعتدلة 2) الخلايا النخاعية النادرة والجارية وغير الناضجة بدون ذروة الخلايا النخاعية 3) الخلايا النخاعية الزائدة في نخاع العظم و 4) الغياب أو الحد الأدنى من تضخم الطحال. 7 تحمل درجة الحموضة e19 / a2 BCR / ABL أضاف شذوذ اندماج الجينات تأكيدًا تشخيصيًا جزيئيًا لكيان CML-N. على الرغم من أن الشذوذ المرئي الخلوي الخلوي هو نفسه الموجود في سرطان الدم النخاعي المزمن الكلاسيكي ، إلا أن الآفة الجزيئية المختلفة قد تكون مسؤولة عن المسار السريري الأكثر اعتدالًا.

في هذا التقرير ، نصف ستة مرضى جدد ونحدث (بالتحليل الجزيئي) خمسة مرضى تم الإبلاغ عنهم سابقًا يعانون من اضطرابات التكاثر النقوي إيجابية درجة الحموضة و e19 / a2 BCR / ABL خلل ، مما أدى إلى إنتاج p230 mRNA. أظهرت مراجعة لجميع المرضى الـ 23 الذين يعانون من p230 CML إيجابي الحموضة (الجدول 1) أن عرضهم كان غير نمطي إلى حد ما مقارنةً بـ CML الكلاسيكي: كان ستة عشر مريضًا من الإناث ، و 16 مريضًا لم يكن لديهم تضخم طحال واضح ، و 3 مرضى فقط لديهم عدد WBC و GT 100 × 10 9 / لتر. تم تقديم خمسة مرضى بأعداد عالية جدًا من PLT (& GT 1000 × 10 9 / L). على الرغم من أن بعض المؤلفين قد اقترحوا أن هؤلاء المرضى يعانون من كثرة الصفيحات الأساسية الإيجابية ، 9 ، 11 ، فإن معايير التشخيص لهذا الاضطراب تستبعد على وجه التحديد المرضى الذين يعانون من BCR / ABL إعادة ترتيب الجينات. 24 معظم المرضى الذين تم وصفهم سابقًا بكثرة الصفيحات الأساسية الإيجابية الحموضة ، عند دراستهم بواسطة تحليل RT-PCR ، كان لديهم تقاطع p210 الكلاسيكي. 25 بين المرضى الذين يعانون من سرطان الدم النخاعي المزمن وكثرة الصفيحات ، أربعة مختلفة على الأقل BCR / ABL تم اكتشاف متغيرات الوصلات (بما في ذلك e19 / a2) ، وإن كان ذلك بترددات مختلفة. 26

هناك بعض الالتباس فيما يتعلق بالعلاقة بين سرطان الدم النخاعي المزمن وسرطان الدم المزمن العدلات. في ابيضاض الدم المزمن العدلات ، لم يتم الإبلاغ عن استنساخ الخلايا بشكل متسق ، وبالتالي ، هناك عدم يقين حول ما إذا كان جميع المرضى المبلغ عنهم مصابون بسرطان الدم. ذكرت أنت و Weisbrot 28 أن متلازمة ابيضاض الدم المزمن العدلات تتكون من كثرة الكريات البيضاء العدلية الحادة ، المستمرة ، الناضجة ، تضخم الكريات البيضاء الطحال ، ارتفاع الكريات البيضاء القلوية الفوسفاتيز المرتفع في مصل الدم ، فيتامين B12 ، ارتفاع حمض اليوريك في الدم ، عدم وجود دليل أساسي يثير تفاعل اللوكيمويد التفاعلي. تسلل الأعضاء عن طريق الخلايا المحببة والحؤول النخاعي. على الرغم من أن المعايير السريرية لتشخيص ابيضاض الدم العدلات المزمن و CML-N تتداخل إلى حد ما ، يتم تعريف CML-N بواسطة Ph ووجود P230 BCR / ABL جين الانصهار. 2

في تقريرهم الأصلي ، Pane et al. اقترح 7 أن المرضى الذين يعانون من CML-N قد يكون لديهم مسار سريري أكثر اعتدالًا من المرضى الذين يعانون من سرطان الدم النخاعي المزمن التقليدي. تم استجواب هذا لاحقًا حيث تم وصف مرضى جدد يعانون من مرض p230 ودورة سريرية سلبية. 9-18 أظهرت مراجعة لجميع المرضى المبلغ عنها (الجدول 1) أن 10 مرضى كانوا بصحة جيدة وعلى قيد الحياة بعد 3 سنوات من التشخيص (أطول متابعة هي & gt 16 عامًا). توفي ستة مرضى: تم علاج المريض رقم 8 بـ busulphan ، وحقق استجابة دموية ، وتوفي لأسباب غير ذات صلة بعد 10 سنوات من التشخيص ، ولم يتم علاج المريض 12 من CML-N مطلقًا وتوفي بسبب احتشاء عضلة القلب بعد 3 سنوات من التشخيص. من المضاعفات بعد 3 أشهر من الخضوع لعملية زرع نخاع العظم (BMT) أثناء مغفرة كاملة وتوفي المرضى 9 و 15 و 20 و 23 في المرحلة الأرومية من سرطان الدم النخاعي المزمن. ثلاثة من أربعة مرضى ماتوا من اللوكيميا ظهرت عليهم تشوهات خارج الصبغية بالإضافة إلى درجة الدكتوراه بشكل عام ، ثمانية مرضى يعانون من تشوهات كروموسومية إضافية. قدم المريض 5 مع CML على مراحل متسارعة وفشل العلاج الكيميائي التعريفي. لم يكن لدى المريض 14 أي رد على علاج IFNα وكان ينتظر زرع نخاع العظم. فشل المريض 17 (الموت من مضاعفات زرع نخاع العظم) في علاج IFNα وكان في المرحلة المتسارعة من سرطان الدم النخاعي المزمن قبل زرع نخاع العظم. كان المريض 19 يعاني من حساسية قاعدية كبيرة ونسبة عالية من الخلايا الحبيبية غير الناضجة المنتشرة. فشل المريض 21 في علاج IFNα وكان في المرحلة المتسارعة من CML قبل BMT. وهكذا ، كما تم اقتراحه مؤخرًا ، يبدو أن 17 تشوهًا في الكروموسومات بالإضافة إلى درجة الحموضة مرتبطة بمسار أكثر خبيثة للمرض.

ومع ذلك ، فإن وجود Ph (الذي يحتوي على جين الانصهار p230) على أنه شذوذ واحد ، لا يمنح بالضرورة مسارًا بطيئًا ، كما يتضح من المريض 9 ، الذي توفي في المرحلة الأرومية من سرطان الدم النخاعي المزمن. ومع ذلك ، فإن سبب ارتباط مرض p230 بنمط ظاهري أكثر اعتدالًا لسرطان الدم في غالبية المرضى الذين يعانون من CML-N (أولئك الذين ليس لديهم تشوهات خلوية إضافية) لم يكن واضحًا حتى الآن. تم الإبلاغ عن أن الأشكال الثلاثة ل BCR / ABL لها نشاط مبيض داخلي مختلف عند التعبير عنها في خلية سلف مكونة للدم. أظهر توصيف نشاط التيروزين كيناز للبروتينات الثلاثة أن p230 كان أقل فعالية من p190 أو p210. أظهرت التجارب الأخيرة في المختبر أن p230 له قدرة تحويل مماثلة لتلك الموجودة في p190 أو p210 عندما يتم التعبير عنها في الخلايا النخاعية 32D أو الخلايا الليفية Rat1. 30 ومع ذلك ، في مزارع نخاع العظم الأولية للفأر ، كان p230 أقل تحولًا ، بحيث تتطلب الخلايا عوامل نمو خارجية مكونة للدم لتحقيق النمو الأمثل ، في حين أن الخلايا التي تعبر عن p190 و p210 نمت بشكل مستقل عن عوامل النمو. 21 قد يشير استمرار وجود مجموعة من السلالات السالبة لدرجة الحموضة في بعض المرضى الذين يعانون من CML-N بعد سنوات من التشخيص ، وفي غياب العلاج (المرضى 6 و 7) ، إلى ميزة تكاثرية محدودة لاستنساخ Ph غير الطبيعي.

محاولات من قبل مجموعتنا 7 و 8 وآخرون 9 للتحقق من التعبير عن بروتين p230 في المرضى الذين يحملون النوع e19 / a2 BCR / ABL لم ينجح الجين. كان لدى المريض 6 بروتين p230 غير قابل للكشف في كل من الدم المحيطي ونخاع العظام بعد 12 عامًا من التشخيص و 6 سنوات بعد التوقف عن IFNα. في المريض الوحيد الذي تم الإبلاغ عنه مع بروتين p230 قابل للاكتشاف (المريض 20 في الجدول 1) ، أظهرت معظم خلايا سرطان الدم تكرارًا لدرجة الدكتوراه .15 وقد يشير هذا إلى أن درجة أكبر من إنتاج بروتين p230 قد تكون قد أعطت مسارًا أكثر خبيثة ، على الرغم من تم العثور على تشوهات كروموسومية أخرى بالإضافة إلى الدكتوراه في هذا التقرير ، وباستخدام طريقتين مختلفتين ، أظهرنا أن نسخ الجين p230 في الغالبية العظمى من المرضى الذين يعانون من CML-N كان منخفضًا للغاية ، مما أدى إلى مستويات غير قابلة للكشف من بروتين p230 . احتوت عينات من المريض 6 على عدد ضئيل من جزيئات نسخ p230 لكل إجمالي RNA. قد يفسر هذا النمط الظاهري اللوكيميا الأكثر اعتدالًا في معظم مرضى CML-N. على الرغم من أن مستوى p210 BCR / ABL يكون النسخ في المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا مع CML الكلاسيكي في نطاق ≈35000 جزيء p210 لكل ميكروغرام من إجمالي الحمض النووي الريبي ، بترتيب حجم p230 BCR / ABL النسخ في معظم المرضى الذين يعانون من CML-N غير المعالج مشابه لترتيب حجم p210 BCR / ABL النسخ في المرضى الذين يعانون من مرضى سرطان الدم النخاعي المزمن الكلاسيكي الذين حققوا مغفرة خلوية كاملة بعد علاج IFNα. على الرغم من أن نسخ الجين p230 في معظم المرضى الذين يعانون من CML-N كان منخفضًا جدًا ، فقد وجدنا مرضى لديهم تعبير p230 mRNA مرتفع جدًا. هؤلاء المرضى الذين يعانون من مرض أكثر عدوانية: توفي المريض 9 في المرحلة الأرومية CML ، في حين أن المريض 11 كان لديه استجابة ضعيفة لعلاج IFNα و cytarabine.

لا يزال سبب وجود اختلاف في التعبير الجيني الفردي لـ p230 غير معروف. قد يكون نسخ الجين p230 منخفضًا بسبب وجود ما لا يقل عن 3 عناصر كاتم للصوت للنسخ داخل متواليات intronic عند 3 من exon 14 من M-BCR منطقة. 33 تُفقد هذه العناصر في مرض p190 ، ويتم الاحتفاظ بها جزئيًا في مرض p210 ، ويتم الاحتفاظ بها بالكامل في مرض p230. كشف تحليل التسلسل أيضًا أن واحدًا على الأقل من مجالات GAP-homology الخاصة بـ BCR تم الاحتفاظ بالجين داخل جين p230. 7 بالإضافة إلى ذلك ، قد يكون تعبير p230 منخفضًا بسبب حدوث تضفير بديل متعدد للرسول الأصلي RNA المسؤول عن إنتاج خارج الإطار النصوص التي تنتج بروتين p230 مبتوراً. 10

It is interesting to note that, in three patients with newly diagnosed CML-N (Patients 3, 4, and 5), we detected p210 transcripts in addition to p230 transcripts. Similar to the classic p210-associated CML, in which p190 transcripts are detectable along with p210 transcripts, 4-6 this finding is likely due to the alternative splicing of primary p230 mRNA. Thus, resultant numbers of both p230 and p210 transcripts are minimal. Unlike classic CML, however, in which p190 protein is detectable along with p210 protein 4 and may or may not have clinical significance, 5 , 6 , 34 in our three patients with CML-N, neither p230 nor p210 proteins were detectable.

It should be emphasized that patients with p230 positive CML (CML-N) can be overlooked easily if appropriate molecular studies are not performed. In standard practice, molecular studies are not requested if cytogenetic studies already have shown t(922). The detection of p230 positive patients occurs when simultaneous cytogenetic and molecular studies are done (e.g., in a research setting), which may show a paradoxical situation of the presence of t(922) but absence of M-BCR و m-BCR rearrangements by conventional Southern blot analysis. In addition, RT-PCR positivity for P230 BCR/ABL mRNA may be overlooked unless primers are used that cover the e19/a2 breakpoint. The presence of t(922) and RT-PCR negativity for M-BCR و m-BCR then stimulates additional studies to detect p230 disease at the mRNA level.

In conclusion, CML-N may have an indolent course in the absence of chromosomal abnormalities other than Ph because of the low expression of p230. This supports the need to conduct additional molecular studies, even if cytogenetic studies already have shown t(922), because of the prognostic importance of the molecular findings.


أساليب

Study population

Previously diagnosed patients with CML were recruited from January 2019 and followed up through October 2020 at the CML day clinic at ORCI in Tanzania. Diagnosis of CML was established by examination of peripheral blood and bone marrow and confirmed by PCR for the BCR-ABL fusion gene. The PCR test was carried out in all patients to fulfill a requirement for access to free imatinib under the GIPAP. Eligible patients were adults aged ≥18 years who had been receiving imatinib treatment for at least 3 months. Excluded were patients with newly diagnosed disease receiving imatinib treatment for <3 months, or receiving TKIs other than imatinib, or undergoing cytoreduction with hydroxyurea.

جمع البيانات

Data from eligible consenting patients was collected at 3 time points: (1) at diagnosis traced retrospectively from the patient’s clinical files, (2) at a follow-up visit at which patients were recruited into this study, and (3) for 22 months after recruitment for assessment of survival. Retrospective data at the time of diagnosis from the patient’s clinical files included presenting symptoms, signs, and laboratory parameters, such as full blood cell count and blast count from bone marrow reports. The Sokal risk score at baseline was calculated according to each patient’s clinical and laboratory parameters. Baseline BCR-ABL was assumed to be 100% as per International Standard (IS) recommendations. Retrospective, systematic complete full blood count results at 3, 6, and 12 months were not available, primarily because patients’ clinic visits depend on the financial ability to travel to the prescribing center.

Data collected at the follow-up visit during the recruitment into the study included socio-demographic characteristics (age, sex, residence, marital status, living arrangement, education level, and employment status) and information on imatinib toxicity and adherence. A physical examination was performed for signs of imatinib toxicity or disease regression or progression, including spleen size (if palpable). After the interview, blood samples were collected in EDTA tubes to run a full blood panel on a hematology analyzer (Dymind DH 76) and PCR for BCR-ABL transcripts on the Gene Xpert diagnostic system, version 4.4a. Data collected during the 22-month follow-up included time and cause of death.

Variables and measurements

CML disease phases were assessed according to 2016 World Health Organization criteria as chronic phase: bone marrow blasts <10% accelerated phase: blasts 10% to 19% or peripheral blood basophils ≥20% and blast crisis: blasts ≥ 20%. 14

CHR was defined as WBC <10 × 10 9 /L with no immature granulocytes on peripheral blood, <5% basophils on differential, platelet count <450 × 10 9 /L, and no palpable spleen. 15

Molecular response was defined as magnitude of reduction of BCR-ABL transcripts from the original value of 100%. Molecular response was categorized into 3 groups as per ELN 2020 guidelines. 15 (1) Optimal molecular response: at 3 months, BCR-ABL ≤10% at 6 months, BCR-ABL ≤1% and at ≥12 months, BCR-ABL ≤0.1%. (2) Warning: at 3 months, BCR-ABL >10% at 6 months, BCR-ABL >1% to 10% and at ≥12 months, BCR-ABL >0.1% to 1%. (3) Failure: at 3 months, BCR-ABL >10% if confirmed within 1 to 3 months at 6 months, BCR-ABL >10% and at 12 months and anytime BCR-ABL is >1%.

Adherence was defined as the extent to which a patient followed the clinician’s instructions on daily imatinib ingestion and was assessed with the 8-item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8), as previously described. 16,17 Adherence was categorized into 3 groups: low adherence, score 0 to <6 medium adherence, score 6 to <8 and high adherence, score 8.

Imatinib-induced myelotoxicity was defined per the National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI-CTCAE) version 5.0 18 : neutropenia grade 1, absolute neutrophils <2.0 × 10 9 /L to 1.5 × 10 9 /L grade 2, <1.5 × 10 9 /L to 1.0 × 10 9 /L grade 3, <1.0 × 10 9 /L to 0.5 × 10 9 /L and grade 4, <0.5 × 10 9 L. Thrombocytopenia: grade 1, <150 × 10 9 /L to 75 × 10 9 /L grade 2, <75 × 10 9 /L to 50 × 10 9 /L grade 3, <50 × 10 9 /L to 25 × 10 9 /L and grade 4, <25 × 10 9 /L. Anemia: grade 1, <12 to 10 g/dL grade 2, <10 to 8 g/dL and grade 3, <8 g/dL.

Statistical analysis

Descriptive statistics were used to summarize sociodemographic data and clinical and treatment-related characteristics. Bivariate multinomial logistic regression was conducted to determine the association of response to imatinib treatment with independent variables. All variables with ص <0.25 in bivariate multinomial logistic regression were included in the multivariate, multinomial logistic regression. Survival probabilities were estimated using the Kaplan-Meier method and the log-rank test was used to estimate the statistical significance of survival functions among the 3 ELN treatment response categories: optimal, warning, and failure. Values with ص < .05 were considered statistically significant.

Ethical considerations

The ethical clearance for the study was obtained from the Senate Research and Publication Committee of Muhimbili University of Health and Allied Sciences (MUHAS). Permission to conduct the study was obtained from the authorities and the administration of ORCI. Written informed consents were obtained from the patients before recruitment, in accordance with the Declaration of Helsinki.


علاج او معاملة

The only curative treatment for CML is a bone marrow transplant or an allogeneic stem cell transplant. [15] Other than this there are four major mainstays of treatment in CML: treatment with tyrosine kinase inhibitors, myelosuppressive or leukopheresis therapy (to counteract the leucocytosis during early treatment), splenectomy and interferon alfa-2b treatment. [15]

Chronic phase

In the past, antimetabolites (e.g., cytarabine, hydroxyurea), alkylating agents, interferon alfa 2b, and steroids were used as treatments of CML in the chronic phase, but since the 2000s have been replaced by Bcr-Abl tyrosine-kinase inhibitors [16] drugs that specifically target BCR-ABL, the constitutively activated tyrosine kinase fusion protein caused by the Philadelphia chromosome translocation. Despite the move to replacing cytotoxic antineoplastics (standard anticancer drugs) with tyrosine kinase inhibitors sometimes hydroxyurea is still used to counteract the high WBCs encountered during treatment with tyrosine kinase inhibitors like imatinib in these situations it may be the preferred myelosuppressive agent due to its relative lack of leukemogenic effects and hence the relative lack of potential for secondary haematologic malignancies to result from treatment. [17] IRIS, an international study that compared interferon/cytarabine combination and the first of these new drugs imatinib, with long-term follow up, demonstrated the clear superiority of tyrosine-kinase-targeted inhibition over existing treatments. [18]

Imatinib

The first of this new class of drugs was imatinib mesylate (marketed as Gleevec or Glivec), approved by the U.S. Food and Drug Administration (FDA) in 2001. Imatinib was found to inhibit the progression of CML in the majority of patients (65–75%) sufficiently to achieve regrowth of their normal bone marrow stem cell population (a cytogenetic response) with stable proportions of maturing white blood cells. Because some leukemic cells (as evaluated by RT-PCR) persist in nearly all patients, the treatment has to be continued indefinitely. Since the advent of imatinib, CML has become the first cancer in which a standard medical treatment may give to the patient a normal life expectancy. [19]

Dasatinib, nilotinib and radotinib

To overcome imatinib resistance and to increase responsiveness to TK inhibitors, three novel agents were later developed. The first, dasatinib, blocks several further oncogenic proteins, in addition to more potent inhibition of the BCR-ABL protein, and was initially approved in 2007 by the US FDA to treat CML in patients who were either resistant to or intolerant of imatinib. A second new TK inhibitor, nilotinib, was also approved by the FDA for the same indication. In 2012, Radotinib joined the class of novel agents in the inhibition of the BCR-ABL protein and was approved in South Korea for patients resistant to or intolerant of imatinib. In 2010, nilotinib and dasatinib were also approved for first-line therapy, making three drugs in this class available for treatment of newly diagnosed CML.

Treatment-resistant CML

While capable of producing significantly improved responses compared with the action of imatinib, neither dasatinib nor nilotinib could overcome drug resistance caused by one particular mutation found to occur in the structure of BCR-ABL known as the T315I mutation. Two approaches were developed to the treatment of CML as a result.

In 2007, Chemgenex released results of an open-label Phase 2/3 study (CGX-635-CML-202) that investigated the use of a non BCR-ABL targeted agent omacetaxine, administered subcutaneously (under the skin) in patients who had failed with imatinib and exhibited T315I kinase domain mutation. [20] [21] This is a study which is ongoing through 2014. [22] In September 2012, the FDA approved omacetaxine for the treatment of CML in the case of resistance to other chemotherapeutic agents. [23] [24]

Independently, ARIAD pharmaceuticals, adapting the chemical structures from first and second-generation TK inhibitors, arrived at a new pan-BCR-ABL inhibitor which showed (for the first time) efficacy against T315I, as well as all other known mutations of the oncoprotein. The drug, Ponatinib, gained FDA approval in December 2012 for treatment of patients with resistant or intolerant CML. Just as with second generation TK inhibitors, early approval is being sought to extend the use of Ponatinib to newly diagnosed CML also. [ citation needed ]

Due to the high median age of patients with CML it is relatively rare for CML to be seen in pregnant women, despite this, however, chronic myelogenous leukemia can be treated with relative safety at any time during pregnancy with Interferon-alpha hormones. [25]

تلقيح

In 2005, encouraging but mixed results of vaccination were reported with the BCR/abl p210 fusion protein in patients with stable disease, with GM-CSF as an adjuvant. [26]


مقدمة

The advent of tyrosine kinase inhibitors redefined the treatment of chronic myeloid leukemia (CML) [ 1 ]. Complete cytogenetic response rates can now be seen in up to 90% of newly diagnosed patients in chronic phase (CP) [ 2 ]. However, these “targeted” therapies have yet to prove curative. In fact, relapse is common after discontinuation of imatinib, even for patients in complete molecular remission at the time of cessation [ 3 , 4 ]. This appears to be due to resistance of CML stem cells to the pro-apoptotic effects of imatinib [ 5 , 6 ] and even newer tyrosine kinase inhibitors, such as dasatinib [ 7 ]. Indeed, primitive leukemic progenitors still can be readily detected in CML patients who have achieved complete cytogenetic remission on imatinib [ 8 ]. Blast crisis (BC) CML presents an even greater challenge, where in contrast to CP CML, tyrosine kinase inhibition rarely results in durable remission [ 9 ]. Hence, there has been a search for other therapeutic targets in CML, particularly on the leukemia stem cell (LSC), which in theory must be eradicated to achieve cure [ 10-12 ].

A number of candidates have emerged as potential therapeutic targets in leukemia. Among the more promising are: the Wilm's tumor gene (WT1), SURVIVIN, the preferentially expressed antigen of melanoma (PRAME), PROTEINASE 3 (PR3)، و hTERT (the enzymatic component of telomerase). All of these are immunogenic, and each is over-expressed to varying degrees in many cancers, including CML [ 13 ]. Many of these candidate targets have been implicated in therapeutic resistance, including inhibition of apoptosis, and appear to correlate with prognosis [ 13-15 ]. There are ongoing vaccine trials targeting many of these antigens [ 13 , 16 ], as well as early phase clinical trials of pharmacologic inhibitors of telomerase [ 17 ] and SURVIVIN [ 18 ]. Presumably, any such new therapies will have curative potential only if their targets are actually expressed by the LSC. However, the expression of these putative targets in CML stem cells is largely unknown.

Indeed, existing data are limited regarding the precise characterization of CML stem cells and expression of a gene by the differentiated leukemic bulk does not necessarily guarantee expression by the LSC. In fact, in many respects LSC more closely resemble normal hematopoietic stem cells (HSC) than their own differentiated leukemic progeny [ 19-21 ]. Nonetheless, it is expected that qualitative or quantitative expression of some genes must distinguish LSC from their normal counterparts. Accordingly, an optimal therapeutic target would not only be highly expressed by the LSC (and ideally their progeny as well) but it would also be absent or only minimally expressed in normal HSC to avoid unacceptable toxicity [ 13 ].

LSC research to date has been impeded by the relative rarity of these cells, as well as the lack of a consensus on their exact phenotype. LSC are often phenotypically defined as simply the CD34 + leukemia cells or, occasionally, the more enriched CD34 + CD38 − subset but even the CD34 + CD38 − cells are a heterogeneous population, of which the LSC constitute only a fraction [ 19 , 22-24 ]. The CD34 + CD38 − population can be further refined for stem cells based on low side scatter and high aldehyde dehydrogenase (ALDH) activity [ 23 ]. ALDH, specifically the ALDH1A1 isoenzyme, mediates the biosynthesis of all-عبر-retinoic acid, as well as the detoxification of a variety of compounds such as ethanol and active metabolites of cyclophosphamide [ 25 ] and it is typically present at higher levels in adult stem cells, than in their differentiated progeny [ 22-27 ]. The fluorescently labeled ALDH1A1 substrate, Aldefluor, permits the isolation of viable normal and cancer stem cells [ 22-24 , 26-28 ].

Here we report that CML stem cells are characterized by high ALDH expression, and that these cells have a unique expression profile of putative targets as compared to both the more differentiated CML progenitors and normal HSC.


مناقشة

Previous studies that describe putative binding partners for Bcr have provided relatively little information about its cytoplasmic function. The NH2-terminus of Bcr interacts with and phosphorylates at least five isoforms of the 14-3-3 proteins ( 44). Because different members of the 14-3-3 family have been implicated in a variety of cytoplasmic activities, including apoptosis, signal transduction, trafficking, and secretion, the meaning of these interactions remains unclear. Bcr contains a COOH-terminal PDZ-binding domain through which it is reported to interact with several cytoplasmic proteins, including AF-6, PDZK1, and Mint3 ( 45, 46). AF-6 has been colocalized with tight junctions and adhesion junctions and is thought to mediate the interaction between the plasma membrane and the actin cytoskeleton ( 46). PDZ-K1 is also a plasma membrane–associated protein that is predominantly found in association with apical membrane proteins in polarized epithelia ( 45). Although these associations are consistent with the presence of Rho-modulating domains within Bcr, most Bcr immunoreactivity is found on intracellular membranes and none is readily observed on the plasma membrane. This suggests that these associations are either transient or highly cell specific. Interestingly, the binding partner for Bcr that has the most similar cellular distribution is Mint3 ( 45). Mint3 is found primarily in the Golgi compartment where it has been implicated in protein processing and vesicular trafficking in the distal secretory pathway. Mint3 has a punctate cytoplasmic staining that partially overlaps with Bcr and it has been previously proposed that Bcr may have a role in cellular trafficking ( 45).

In the current study, we have identified two structurally unrelated subunits of the endosomal sorting machinery as binding partners for Bcr. Bcr interacts with TSG101 and Vps28 in HeLa and 293T cells, and Bcr and TSG101 exhibit a similar subcellular distribution in these cell types. The association of Bcr with both TSG101 and Vps28 suggests a very specific role for Bcr in the endosomal pathway. In eukaryotic cells, transmembrane proteins can be removed from the cell surface by endocytosis, followed by lysosome-mediated degradation. On the limiting membrane of the multivesicular body, proteins that are being transported in this pathway are sorted into vesicles that first bud into the lumen of the compartment and then are delivered to the lysosome ( 34). Although the mechanism by which cargo is sorted as it passes through the multivesicular body is poorly understood, there is evidence to suggest that monoubiquitination is used as the flag that targets proteins into this pathway ( 28). The formation of the multivesicular body and the sorting of ubiquitinated proteins is controlled by a large collection of proteins that was originally identified in yeast as the class E Vps (reviewed in ref. 47). Because both TSG101 and Vps28 are class E Vps proteins in yeast and mammalian cells, we propose that Bcr may also be a member of this class.

Vps proteins are organized into three discrete complexes, termed ESCRT-I, ESCRT-II, and ESCRT-III, that are recruited from the cytoplasm to act sequentially at the surface of the multivesicular body ( 28, 39, 48). ESCRT-I is thought to recognize ubiquitinated proteins and trigger the assembly and activation of ESCRT-II. ESCRT-II, in turn, is required for the recruitment of ESCRT-III whose role is to concentrate the multivesicular body cargo for internalization and remove the ubquitination tag. Once sorting is completed, Vps4 binds to ESCRT-III and disassembles the complex ( 37, 38). The Vps proteins are highly conserved from yeast to mammals, and mutations in the mammalian orthologues exhibit phenotypes consistent with defects in endosomal trafficking. For most components of the ESCRT complexes, one or more mammalian counterparts have now been identified. Because the mammalian counterpart of the ESCRT-I complex contains both TSG101 and Vps28 (reviewed in ref. 34), our binding data suggests that Bcr is either a component or a regulator of this complex. Whether Bcr also binds directly to Vps28 in this complex is unclear. Because it has been shown previously that TSG101 interacts with mammalian Vps28 in HeLa cells, our immunoprecipitations with the Vps28 antibody may be detecting Bcr indirectly through its association with TSG101 ( 36). To resolve this issue, في المختبر studies are currently under way to examine the ability of Bcr to directly interact with the various components of the mammalian ESCRT complexes. However, regardless of whether the interaction with Vps28 is direct, the existence of a complex containing Bcr, TSG101, and Vps28 in mammalian cells strongly suggests that Bcr is a bona fide component of the mammalian endosomal sorting machinery.

Support for a role for Bcr in endosomal sorting also comes from our functional studies. In mammalian cells, the ESCRT-I complex is required for the down-regulation of growth factor receptors ( 27, 35, 42, 43). The complex is recruited from the cytoplasm to the multivesicular body in response to growth factor stimulation where it identifies and routes the internalized receptors to the lysosome. TSG101 binds directly to ubiquitinated proteins and thus may serve to recognize the targeted receptors ( 28, 35). Because the interaction between TSG101 and Bcr does not require ubiquitination, it is unlikely that Bcr is simply a preferred endosomal cargo in this pathway that is being recognized by TSG101. Once the receptor internalization is complete, the ESCRT complexes are disassembled from the limiting membrane of the multivesicular body in response to the action of the Vps4 ATPase. Interference of TSG101 through siRNA or Vps28 by neutralizing antibodies causes an accumulation of the EGFR on the cell surface in response to treatment with EGF ( 35, 49). Similarly, we have observed that siRNAs directed against both TSG101 and Bcr cause equivalent accumulations of EGFR on the cell surface. Thus, the association of Bcr with a complex that includes TSG101 and Vps28 seems to have functional relevance with regard to the efficient turnover of growth factor receptors.

Despite the fact that our binding studies suggest that Bcr interacts with ESCRT complexes, we do not observe a good convergence of signal between either TSG101 or Bcr, and a marker for the late endosomal membrane (LAMP-I). Because ESCRT complexes cycle between the cytoplasm and the limiting membrane of the late endosome, we assume that the majority of the TSG101-Bcr complexes in HeLa cells are in the soluble, resting state. Our observation that the dominant-inhibitory Vps4 mutant causes both TSG101 and Bcr to accumulate on densely staining cytoplasmic foci suggests that at least some of these complexes are being cycled onto membranes and can be trapped by the action of the mutant before membrane dissociation.

Our observation that Bcr interacts with subunits of the ESCRT complexes raises the possibility that endosomal trafficking may be impaired in CML. Although the interaction between Bcr and TSG101 is still observed in K562 cells that express p210 Bcr-Abl, we have also observed that incomplete suppression of either Bcr or TSG101 by siRNA is sufficient to impair growth factor receptor turnover in HeLa cells. Thus, the reduced dosage of Bcr that occurs in Philadelphia chromosome–positive cells may in fact be sufficient to cause impairment in trafficking. Alternatively, p210 Bcr-Abl may exhibit a dominant-inhibitory effect with respect to the normal endosomal function of Bcr. Although the TSG101 docking site is lost in p210 Bcr-Abl, the NH2 terminus of Bcr may interact with additional components of the sorting complex, such as Vps28. Thus, p210 Bcr-Abl may be recruited to the endosome and interfere with the normal function of Bcr. Both of these possibilities are currently under investigation.


شاهد الفيديو: سرطان الدم اللوكيميا النخاعي المزمن. الأحياء. أمراض الدم (يونيو 2022).


تعليقات:

  1. Norton

    أعتقد أن هذا قد تمت مناقشته بالفعل

  2. Miruts

    ولكن هل هناك طريقة أخرى للخروج؟

  3. Dogor

    أنت ترتكب خطأ. يمكنني إثبات ذلك. أرسل لي بريدًا إلكترونيًا في PM ، وسنناقش.

  4. Ray

    أنا آسف ، لكنني أعتقد أنك ترتكب خطأ. يمكنني الدفاع عن موقفي. أرسل لي بريدًا إلكترونيًا إلى PM ، سنتحدث.



اكتب رسالة